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id="hi-1987">第三节 虚实

2020/01/17 06:48

公元前221年,秦统一中国,标志着封建制终于代替了奴隶制。汉、唐两代都曾出现过封建经济高度繁荣的景象,开辟了丝绸之路,促进了中外文化交流,对医学及养生的发展也产生了积极的影响。这一时期内,出现了不少著名医家和养生家,以及养生专论、专着。对养生学的发展做出了重要贡献。

由于在免疫学发展的早期形成了牢固的抗感染免疫的概念,以及模板学说的影响,使人们对机体免疫性的认识存在片面性,也使免疫学的进一步发展受到束缚。把机体免疫反应性视为单纯的化学过程,还是生物学过程?机体免疫反应是对外源抗原的特有反应,还是机体对“自己”与“非己”识别的普遍生物学现象?这是从认识免疫现象开始就存在着的分歧。由于近代免疫生物学的进展和细胞系选择学说的提出,才使这些问题获得比较正确的解答。同时对生物机体的免疫反应性也有了比较全面的认识,这一时期自20世纪中至60年代有下述一些主要发现。

眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等病因,引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少,清窍失养为基本病机,以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花,晕是头晕,两者常同时并见,故统称为“眩晕”,其轻者闭目可止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。

虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足;实指邪气盛实。虚证反映人体正气虚弱而邪气也不太盛。实证反映邪气太盛,而正气尚未虚衰,邪正相争剧烈。虚实辨证,可以掌握病者邪正盛衰的情况,为治疗提供依据,实证宜攻,虚证宜补。只有辨证准确,才能攻补适宜,免犯虚虚实实之误。

秦汉之际,特别是秦代“焚书坑儒”的高压政策被解除以后,道家、儒家思想有了新的发展。佛教的传入,也逐渐影响了我国意识形态及医学的发展。自隋代王通提出儒、佛、道“三教归一”的纲领后,三家之说便成为官方的正统思想推行于世,并且互相渗透、融合。其中,有关养生方面的内容,便被当时的医家、方士所继承,从而进一步充实和发展了中医养生学的内容。

1.细胞转移迟发型超敏性的成功Koch在发现结核杆菌之后,企图用结核杆菌给患者皮下再感染以期达到免疫治疗的目的,结果相反,却引起局部组织坏死,称之为Koch现象。这一现象具有特异性但与抗体产生无关。直到Chase 等人(1942)对Koch现象进行了深入研究,证明用致敏豚鼠血清转移给正常动物不能引起结核菌素反应,而用细胞转移则能引起阳性反应。首先证明了结核菌素反应不是由抗体引起,而是由致敏细胞引起,从而证明了机体免疫性除能产生体液免疫外还能形成细胞免疫。

眩晕为临床常见病证,多见于中老年人,亦可发于青年人。本病可反复发作,妨碍正常工作及生活,严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。临床上用中医中药防治眩晕,对控制眩晕的发生、发展具有较好疗效。

一、虚证

一、养生理论和实践的发展

2. 免疫耐受现象的发现Owen(1945)发现自异卵双生的二头小牛个体内有二种血型红细胞共存,称之为血型细胞镶嵌现象。这种不同血型细胞,在彼此体内互不引起免疫反应,把这种现象称之为天然耐受。这是一个重要的发现,同时也提出一个耐人深思的问题。为什么在胚胎期接受异种抗原刺激,不引起免疫反应而形成免疫耐受现象?Burnet从生物学角度提出了一种假说说明这个现象。他认为宿主淋巴细胞有识别“自己”与“非己”的能力。如在机体免疫功能成熟之前引入异物,可作为“自己”成分加以识别,故在成体后对该异物即不引起免疫反应。其后Billingham和Medawar等人在小鼠体内成功地进行了人工诱导耐受实验,给予Burnet学说以有力支持。自此经典免疫学的观点受到严重挑战,人们开始注意研究免疫生物学问题了。使免疫学的发展进入了一个新的时期,即免疫生物学时期。

眩晕病证,历代医籍记载颇多。《内经》对其涉及脏腑、病性归属方面均有记述,如《素问·至真要大论》认为:“诸风掉眩,皆属于肝”,指出眩晕与肝关系密切。《灵枢,卫气》认为“上虚则眩”,《灵枢·口问》说:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,《灵枢·海论》认为“脑为髓海”,而“髓海不足,则脑转耳鸣”,认为眩晕一病以虚为主。汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一,为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础,并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩晕。宋代以后,进一步丰富了对眩晕的认识。严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出:“所谓眩晕者,眼花屋转,起则眩倒是也,由此观之,六淫外感,七情内伤,皆能导致”,第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说,补前人之未备,但外感风、寒、暑、湿致眩晕,实为外感病的一个症状,而非主要证候。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说,《丹溪心法·头眩》说:“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药。无痰不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者。”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上,对下虚致眩作了详尽论述,他在《景岳全书·眩晕》中说:“头眩虽属上虚,然不能无涉于下。盖上虚者,阳中之阳虚也;下虚者,阴中之阳虚也。阳中之阳虚者,宜治其气,如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤,……。阴中之阳虚者,宜补其精,如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者,犹当以兼补气血为最,如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂,俱当酌宜用之。”张氏从阴阳互根及人体是一有机整体的观点,认识与治疗眩晕,实是难能可贵,并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”。详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳,吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。秦景明在《症因脉治,眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为:“肥人眩运,气虚有痰;瘦人眩运,血虚有火;伤寒吐下后,必是阳虚。”龚廷贤《寿世保元·眩晕》集前贤之大成,对眩晕的病因、脉象都有详细论述,并分证论治眩晕,如半夏白术汤证、补中益气汤证、清离滋饮汤证、十全大补汤证等,至今仍值得临床借鉴。至清代对本病的认识更加全面,直到形成了一套完整的理论体系。

虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。虚证的形成,有先天不足,后天失养和疾病耗损等多种原因。

汉唐时期的养生学思想发展,大致有如下几个特点:①对养生理论的阐述往往是融医、儒、道、佛诸家养生思想于一体,各取其长。②汉唐时期的养生家,往往也是著名的医学家。其具有丰富的医学理论及临床实践经验。因而,对养生方法的论述,多具体、实际而有效。③这一时期的养生专论、专著,在理论上有了较为系统的论述,既承袭了先秦的学术思想,又有所创新和发展。并作为中医学的一个重要组成部分,予以专门阐述。对后世产生了重大影响。

3.抗体生成克隆选择学说的提出 澳大利亚免疫学家Burnet以生物学及分子遗传学的发展为基础,在Ehrlich侧链学说和Jerne等天然抗体选择学说的影响下,以及人工耐受诱导成功的启发下,于1958年提出了关于抗体生成的克隆选择学说。这一学说的基本观点是把机体的免疫现象建立在生物学的基础上,他的基本观点如下:①认为机体内存在有识别多种抗原的细胞系,在其细胞表面有识别抗原的受体;②抗原进入体内后,选择相应受体的免疫细胞使之活化、增殖最后成为抗体产生细胞及免疫记忆细胞;③胎生期免疫细胞与自己抗原相接触则可被破坏,排除或处于抑制状态,因之成体动物失去对“自己”抗原的反应性,形成天然自身耐受状态,此种被排除或受抑制的细胞系称为禁忌细胞系;④免疫细胞系可突变产生与自己抗原发生反应的细胞系因之可形成自身免疫反应。

本节主要讨论由内伤引起的眩晕,外感眩晕不在本节讨论范围。西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合征、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱等病,临床表现以眩晕为主要症状者,可参照本节辨证论。

由于虚证的临床表现相当复杂。在此,仅介绍一些共同的、有规律性的表现。

兹将江唐时期有关养生理论和实践发展的主要内容概括介绍如下。

此学说不仅阐明了抗体产生机制,同时对许多重要免疫生物学现象都做了解答。如对抗原的识别、免疫记忆的形成、自身耐受的建立以及自身免疫的发生等现象。此学说已被免疫学者所接受,促进了现代免疫学的发展。

1.情志内伤素体阳盛,加之恼怒过度,肝阳上亢,阳升风动,发为眩晕;或因长期忧郁恼怒,气郁化火,使肝阴暗耗,肝阳上亢,阳升风动,上扰清空,发为眩晕。

各种虚证的表现极不一致,很难全面概括,常见有的:面色淡白或萎黄,精神萎靡、身疲乏力,心悸气短,形寒肢冷,自汗,大便滑脱,小便失禁,舌淡胖嫩,脉虚沉迟,或为五心烦热,消瘦颧红,口咽干燥,盗汗潮热,舌红少苔,脉虚红数。

张仲景的养生思想

4.免疫学技术的发展 在此期间改进了血清学技术,建立了间接血凝反应,以及免疫标记技术等,大大促进了免疫学基础理论研究和临床应用。

2,饮食不节,损伤脾胃,脾胃虚弱,气血生化无源,清窍失养而作眩晕;或嗜酒肥甘,饥饱劳倦,伤于脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,聚湿生痰,痰湿中阻,浊阴不降,引起眩晕。

虚证病机主要表现在伤阴或伤阳二个方面。若伤阳者,以阳气虚的表现为主。由于阳失温运与固摄无权,所以见面色淡白,形寒肢冷,神疲乏力,心悸气短,大便滑脱,小便失禁等现象。若伤阴者,以阴精亏损的表现为主。由于阴不制阳,失去濡养、滋润的功能,故同凶手足心热,心烦心悸,面色萎黄或颧红,潮热盗汗现象。阳虚则阴寒盛,故舌胖嫩,脉虚沉迟;阴虚则阳偏亢,故舌红干少苔,脉细数。

东汉医家张仲景,继承了先秦时期的医学理论,博采众长,著成《伤寒杂病论》,奠定了中医辨证论治的理论基础。其中,也从病因学角度提出了自己的养生观点。

3.外伤、手术头部外伤或手术后,气滞血瘀,痹阻清窍,发为眩晕。

二、实证

1、养慎 养慎即调护机体以顺应四时之变,仲景认为:“若人能养慎,不令邪风干忤经络,……病则无由入其腠理”。明确指出,注意四时变化,外避虚邪贼风,是防病保健的一个重要方面。

4.体虚、久病、失血、劳倦过度肾为先天之本,藏精生髓,若先天不足,肾精不充,或者年老肾亏,或久病伤肾,或房劳过度,导致肾精亏虚,不能生髓,而脑为髓之海,髓海不足,上下俱虚,而发生眩晕。或肾阴素亏,肝失所养,以致肝阴不足,阴不制阳,肝阳上亢,发为眩晕。大病久病或失血之后,虚而不复,或劳倦过度,气血衰少,气血两虚,气虚则清阳不展,血虚则脑失所养,皆能发生眩晕。

实证是对人体感受外邪,或体内病理产物堆积而产生的各种临床表现的病理概括。实证的成因有两个方面:一是外邪侵入人体,一是脏腑功能失调以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停积于体内所致。随着外邪性质的差异,致病之病理产物的不同,而有各自不同的症候表现。

2、调和五味 仲景特别强调饮食与养生的关系,“凡饮食滋味以养于身,食之有妨,反能为害,……若得宜则益体,害则成疾,以此致危”,因而“服食节其冷热、苦酸辛甘。明确指出,饮食之冷热、五味之调和,以适宜为度,方可起到养生作用。反之,于身体有害。

本病病位在清窍,由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚,清窍失养,或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕,与肝、脾、肾三脏关系密切。眩晕的病性以虚者居多,故张景岳谓“虚者居其八九”,如肝肾阴虚、肝风内动,气血亏虚、清窍失养,肾精亏虚、脑髓失充。眩晕实证多由痰浊阻遏,升降失常,痰火气逆,上犯清窍,瘀血停着,痹阻清窍而成。眩晕的发病过程中,各种病因病机,可以相互影响,相互转化,形成虚实夹杂;或阴损及阳,阴阳两虚。肝风、痰火上扰清窍,进一步发展可上蒙清窍,阻滞经络,而形成中风;或突发气机逆乱,清窍暂闭或失养,而引起晕厥。

由于实证的表现也是多处多样的,所以也只介绍一些共同的、带一般性的问题。

3、提倡导引 仲景对导引吐纳也十分重视,他主张用动形方法防病治病,如《金匮要略》中云:“四肢才觉重滞,即导引吐纳……勿令九窍闭塞”。

[真临床表现]

由于病因不同,实证的表现亦极不一致,而常见的表现为:发热,腹胀痛拒按,胸闷,烦躁,甚至神昏谵语,呼吸气粗,痰涎壅盛,大便秘结,或下利,里急后重,小便不利,淋沥涩痛,脉实有力,舌质苍老,舌苔厚腻。

仲景的上述养生思想,具体体现了中医防治结合、预防为主的原则。

本病的临床表现特征是头晕与目眩,轻者仅眼花,头重脚轻,或摇晃浮沉感,闭目即止;重则如坐车船,视物旋转,甚则欲仆。或兼目涩耳鸣,少寐健忘,腰膝酸软;或恶心呕吐,面色苍白,汗出肢冷等。发作间歇期长短不一,可为数月发作一次,亦有一月数次。常可有情志不舒的诱因,但也可突然起病,并可逐渐加重。眩晕若兼头胀而痛,心烦易怒,肢麻震颤者。应警惕发生中风。正如清代李用粹《证治汇外·卷一·中风》所说:“平人手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆,须预防之。”

邪气过盛,正气与之抗争,阳热亢盛,故发热,实邪扰心,或蒙蔽心神,故烦躁甚则神昏谵语;邪阻于肺,则宣降失常而胸闷,喘息气粗。痰盛者尚可见痰声漉漉。

华佗的养生思想

1.头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。

实邪积肠胃则腑气不通,大便秘结,腹胀满痛拒按。湿热下攻,可见下痢里急后重,水湿内停,气化不得,所以小便不利。湿热下注膀胱,致小便淋漓涩痛。邪正相争,搏击于血脉,故脉盛有力。湿热蒸腾则舌苔多见厚腻。

华佗是与张仲景同时的医家,他继承了先秦《吕氏春秋》中的动则不衰之说,从理论上进一步阐述了动形养生的道理,如《三国志华化传》中载其论云:“人体欲得劳动,但不当使极尔,动摇则谷气得消,血脉流通,病不得生,譬犹户枢不朽是也”。

2.可伴有恶心呕吐,眼球震颤,耳鸣耳聋,汗出,面色苍白等。

三、虚证和实证的鉴别

华佗对导引健身术十分重视,在继承前人的基础上,总结归纳为模仿虎、鹰、熊、狼、鸟五种动物动作的导引法,称之为”五禽戏”。方法简便,行之有效,大大促进了导引健身的发展。

3.多慢性起病,反复发作,逐渐加重。也可见急性起病者。

虚证与实证的证候表现已分别介绍如上,但从临床来看,有一些症状,可出现于实证,也可见于虚证。例如,腹痛,虚证实证均可发生。因此,要鉴别虚实,必须四诊合参,通过望形体,舌象,闻声息,问起病,按胸腹,脉象等多方面进行综合分析。一般说来,虚证必身体虚弱,实证多身体粗壮。虚证者声息低微,实证者声高息粗。久病多虚,暴病多实。舌质淡嫩,脉象无力为虚;舌质苍老,脉象有力为实。

王充的先天禀赋说

4.查血红蛋白、红细胞计数、测血压、作心电图、颈椎X线摄片、头部CT、MRI等项检查,有助于明确诊断。

四、虚证和实证的关系

东汉时期的王充,在养生方面,提出了禀气的厚薄决定寿命长短的观点,在他所著的《论衡》中强调指出:“若夫强弱夭寿,以百为数,不至百者,气自不足也。夫禀气渥则其体强,体强则其寿命长;气薄则其体弱,体弱则命短,命短则多病寿短”。

5.应注意排除颅内肿瘤、血液病等。

疾病是一个复杂的发展过程,由于体质、治疗、护理等诸因素的影响,虚证与实证常发生虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证候表现。若不加以细察,容易误诊。分述如下:

王充还认为,生育过多,往往影响下一代健康,他指出:“妇人疏字者子活,数乳者死。……字乳亟数,气薄不能成也”。所谓“疏字”是指生育较少,少生少育则禀受父母之精气强,故子女健壮而寿命亦长;反之,“数乳”者,则禀受父母之精气薄弱,故子女体衰而寿命短,因而提倡少生少育。王充的这一思想,将优生与长寿联系起来探讨,是很有见地的,大大丰富了养生学的内容。

1,中风病中风病以卒然昏仆,不省人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,失语;或不经昏仆,仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似,且眩晕可为中风病先兆,但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。

虚实错杂

《神农本草经》重药补

2.厥证厥证以突然昏仆,不省人事,或伴有四肢厥冷为特点,发作后一般在短时间内逐渐苏醒,醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现,但一般无昏迷不省人事的表现。

凡虚证中夹有实证,实证中夹有虚证,以及虚实齐见的,都是虚实错杂证。例如表虚里实,表实里虚,上虚下实,上实下虚等。虚实错杂的证候,由于虚和实错杂互见,所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中还要分别虚实的孰多孰少,因而用药就有轻重主次之分。虚实错杂中根据虚实的多少有实证夹虚,虚证夹实,虚实并重三种情况。

成书于东汉时代的《神农本草经》,共载中药365种,分为上、中、下三品。其中,上品药物为补养之品,计120种,多具有补益强身、抗老防衰之功效,提倡以药物增强身体健康,如人参、黄芪、茯苓、地黄、杜仲、枸杞等,均为强身益寿之品。后世医家据此而创制了不少抗老防衰的方药。

3.痫病痫病以突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声,移时苏醒,醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似,且其发前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆,发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现,故应与眩晕鉴别,其鉴别要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事,且伴口吐涎沫,两目上视,抽搐,猪羊叫声等症状。

1。实证夹虚:此证常常发生于实证过程中正气受损的患者,亦可见于原来体虚而新感外邪的病人。它的特点是以实邪为主,正虚为次。例如《伤寒论》的白虎加人参汤证,本来是阳明经热盛,证见壮热、口渴、汗出、脉洪大。由于热炽伤及气阴,又出现口燥渴,心烦,背微恶寒等气阴两伤的症状,这就是邪实夹虚。治疗以白虎攻邪为主,再加人参兼扶正气。

方士之术的利弊

辨证要点

2。虚证夹实;此证往往见于实证深重,拖延日久,正气大伤、余邪未尽的病人;亦可见于素体大虚,复感邪气的患者。其特点是以正虚为主,实邪为次。例如春温病的肾阴亏损证,出现在温病的晚期,是邪热动烁肝肾之阴而呈现邪少虚多的证候。症见低热不退。口干,舌质干绛,此时治法以滋阴养液,扶正为主,兼清余热。

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