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经方是什么 经方应用需讲理

2019/12/29 06:29

经方一词最早见于《汉书·艺文志》,最初是对一类处方书籍的统称。经方历史悠久、应用广泛,在中医方剂学史上占有重要地位。关于经方的来源大致可分为张仲景对汉代以前及汉代时行方剂的搜集整理、跟师所获之方和临床经验方3大类。这些关于经方的概念皆是为人所熟知的内容,而关于经方的具体应用思维,因为学术流派差异性、个人观点不同等因素,而呈现出同源异流的局面。不同的用方思维对于经方的临床应用具有不同的意义,临床上关于经方应用思维可分为下列5类。

经方具有组方严谨,立意明确;主次有序,方证相应;重视配伍,守中有变;调和阴阳,方简效显等特点。这些特点是辨证论治的精髓。而要掌握这些特点,就必须有一个正确的思路,这个思路就是整体观念与方证学的结合。不明确这个原则,就会导致思路错位,所用经方就会失去原义。为此浅谈个人体会,以冀与同道交流与提高。

●对比各家经方和仲景原方的剂量,大多已经不是剂量比严格的仲景原方。以这样的“经方”在临床验证仲景原方所治,去领会仲景原条文的精神,难免会有所偏颇。

为什么说“经方应用需讲理”呢?

方证相应

整体观念是根本

●严格讲,剂量不准确的“经方”不能叫经方,经方中药味相同而剂量不同的方剂很多,但仲景却给出了不同的方名,说明一味药剂量有变,“法”就变了。经方“经典”的魅力也许就在这细微的变化上。

因为目前在基层有一种倾向或者说误解,认为经方应用是可以不讲理的,只需参考别人的经验,或有些应用的指证,对症用方即可。对于小病小症,即使治错了危害也不大,可以不必太认真。

《金匮要略方论·序》言“尝以对方证对者施之于人,其效若神”。证指证候,是疾病发展阶段性的病理概括。经方的适应证被称为方证。方证相应是指不同方剂有固定的适应证,临床症候只要与仲景描述方证相契合,便可施用经方,不受六经、八纲等辨证思维的限制,即所谓的“有是证用是方”。方证相应是日本汉方医学研究仲景学说的主流思想,经方名家胡希恕提出:“辨方证是辨证的尖端”,认为一切辨证方法都要落实到方证上,这一论断极大地推动了国内方证相应研究的发展。

任应秋先生说:“一个名医的临床,关键在于思路。”治疗疾病是用辨证的思路?还是用辨病的思路?这是用好经方的关键。《素问》提出“治病求本”,辨证的精神就是求本。什么是“本”?“证”就是“本”,代表病的本质。用经方必须用辨证的思路,即整体观的思路。把人与大自然界联系起来的思路,把一个病作为人体机能失调来对待,这就是中医的思路。例如冠心病,字面上看是由冠状动脉粥样硬化引起的,其着眼点在冠状动脉的硬化,病位在冠状动脉,病性是硬化。而中医称之为胸痹,用张仲景的话说,就是:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”其病位在胸,病性是痹,病机是太过与不及。中医认为,胸中不但有心脏,还有肺脏,心主血脉,肺主宗气,还有“胃之大络,名曰虚里,出于左乳下”等。可见胸痹不是单纯心脏病变,还有肺脏病变;不单纯是血脉之病,还有宗气之病,还涉及胃腑等。引起胸痹的原因也不单是太过,还有不及,即气阴两虚。再说太过,不仅仅限于血瘀,还有气滞、痰阻、寒凝、食滞等诸多因素,这就涉及肝、脾(胃)、肾等脏器。用这样的思路去考虑冠心病,冠心病就是整体疾病在心脏的局部反应。张仲景治疗胸痹,并不单纯活血化瘀,还采用宽胸、化痰、通痹、理气、扶阳等诸多方法。诸如宽胸宣痹的瓜蒌薤白剂,扶阳散寒的乌头赤石脂丸,心胃同治的橘枳姜汤,心肺同治的茯苓杏仁甘草汤,温阳利水的真武汤,益阴扶阳的炙甘草汤等。

●对于前人使用方剂的经验,一定要参照使用时的时间、空间背景,尽量多地注意到使用时的细节,这样学到的东西才有可能“神似”。

但是这种“拙者失理”“以剧为愈”的情况不断在临床一线蔓延,导致疑难病症越来越多。本来是轻浅小病,却因为误治变成了顽疾,这种情况的原因便是“不讲理”。经方界存在这样的误区已经很久,不得不辨。

方证相应以“证—方”之间的直接联系,为人所称道。在临床上有直观、简捷的应用特点,不仅受到经方初学者的极大推崇,更被诸多经方家所认可。

用辨病的思路就是头痛医头,脚痛医脚,就会陷入只知活血化瘀而不知扶正祛邪的困境。笔者在诊治冠心病时,首先想到的是《金匮要略》胸痹心痛短气病篇以及《伤寒论》的有关篇章,还有当代医家治疗冠心病的经验,以及自己的经验教训,此乃“勤求古训,博采众方,并凭脉辨证”的整体思路。

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”胡希恕用此方治疗低热、便结“很好”;刘渡舟先生用此方治口干、便溏、肝气不舒“疗效卓著”;黄煌将其定位于“柴胡类方中的安定剂和精神疲劳恢复剂”。为何对于这个方子各家都很推崇,但用法却如此多、甚至相反呢?笔者在编撰《柴胡类方歌括》的时候伤寒论发现,从剂量比的分析可以解答这个问题。

经方是什么

方机相应

方证对应是关键

各家观点有“各家的用法”

南京中医药大学黄煌在《经方的魅力》中说:“经方,原来是古人对经验药方的称呼。比如,汉代对书目进行分类时,就将研究医学理论特别是养生的道理和方法的医著归入医经,把古代相传的经验药方,则归入经方。”

《内经》“谨守病机,各司其属”,病机是疾病发生、发展、变化的机理,包括病位、病性等多个方面内容。《伤寒杂病论》以六经、脏腑辨证为纲目,然而二者的具体应用皆需落实到病机上。方机相应是根据经方的适应病机与疾病病机相契合为应用标准,选用经方治疗疾病的思维方法。方机相应在张仲景书中即有体现,《金匮要略》中“男子消渴,以饮一斗,小便一斗”“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”均选用肾气丸,就是针对肾气不足的病机,运用方机相应思维,体现异病同治观。伤寒研究学者陈瑞春、经方家刘献琳均十分推崇方机相应,认为针对病机应用经方更能把握经方特点。《伤寒论类方·自序》言“方之治病有定,而病之变迁不定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”即是对方机相应最恰当的诠释。

《伤寒论》中的证候非常明确。有以六经命名的,如太阳证、阳明证;有以病位与病性命名的,如外证、表证、阳证、热证等;有以方证命名的,如桂枝证、柴胡证等;而后人命名的则有太阳表虚证、太阳表实证,阳明经证、阳明腑实证,少阳经证、少阳腑证等。

笔者学习经方时对于剂量很是关注,但由于汉代的一两到底相当于现在的多少克众说纷纭,故仲景原方中各药的剂量到底是多少,现在无法定论。然而原书中柴胡桂枝干姜汤各药单位都是“两”,故各药剂量之比例不会有异议,为“柴胡姜桂八二三,蒌四芩三二牡甘”,即柴胡八两,桂枝三两,干姜二两,瓜蒌根四两,黄芩三两,牡蛎二两,炙甘草二两。现代医家是否遵从了这个比例呢?

《中医大辞典》对“经方”的释义是:“汉以前的方剂称为经方。其说有三:一说指后汉班固《汉书·艺文志》医家类记载经方十一家,这是指汉以前的临床著作。二说指《素问》《灵枢》《伤寒论》《金匮要略》中的方剂。三说专指《伤寒论》《金匮要略》所记载的方剂。一般所说的经方,多指第三说。”

方机相应首先要求明确疾病病机,其次根据病机确立治法治则,依法选用符合病机的经方。其应用要经过辨证、明机、立法、选方四个步骤,临床应用较为复杂,对医家临证要求高。抓病机用经方的思维方式针对性强,灵活多变,适应范围广,对于疑难病症、复杂性疾病的治疗有显著优势。

著名中医学家岳美中说:“《伤寒论》言证候不言病理,证候是客观存在的,至今已一千五百多年,证候不变;出方剂不言药性,由实践而来,有是证,用是药。”“有是证,用是药”,就是方证对应。临床上所碰到的是活生生的病人,人与人的区别是个体化。证候既有共性,又有个性。医者必须掌握证候的共性,然后结合个性进行遣方用药。而每个方证都有其特点,如桂枝汤证“恶风脉缓”,麻黄汤证 “恶寒无汗”,白虎汤证“高热汗出”,大承气汤证“痞满燥实坚”,小青龙汤证“咳喘痰液稀薄”,大青龙汤证“高热恶寒无汗”,五苓散证“小便不利”,柴胡桂枝汤证“发热恶寒肢节烦痛”,炙甘草汤证“脉结代心动悸”,真武汤证“恶风寒而身瞤动”,厚朴麻黄汤证“咳喘心悸”(夹杂干湿啰音,赵锡武先生经验),理中汤证“脐腹痛而下利”,半夏泻心汤证“胃脘痞满腻苔”,黄连汤证“热呕寒痛”,柴胡加龙骨牡蛎汤证“胸满烦惊”,栀子厚朴汤证“心烦腹满卧起不安”,乌梅丸证“腹痛烦躁止而安宁”等。只有掌握经方证候的特点,才能在临床上进行对应治疗。正如朱肱所说:“仲景伤寒方一百一十三首,病(注:这里指证)与方相应,乃用正方,稍有差别,即随证加减。”(《类证活人书》)如果脑海里没有这个“方证谱”,就谈不上对经方的正确使用。

胡希恕的常用量为柴胡24克,桂枝9克,干姜6克,瓜蒌根12克,黄芩9克,牡蛎9克,炙甘草6克,除了牡蛎的比例略高外,其他与仲景原方吻合。刘渡舟的常用量为柴胡16克,桂枝10克,干姜12克,瓜蒌根10克,黄芩4克,牡蛎30克,炙甘草10克,与原方剂量比相比,最显著的变化为柴胡、黄芩比例减少很多,而桂枝、干姜增加很多。黄煌的常用量为柴胡6~12克,桂枝6~10克,干姜3~6克,瓜蒌根10~12克,黄芩5~10克,牡蛎10~15克,炙甘草3~6克,“柴胡︰桂枝︰干姜”在仲景原方中为“8︰3︰2”,在这里已经无法找到原方剂量比的痕迹。

上述对经方的解释都强调了应用的时间之长,把时间定于汉代。从汉代流传至今的方剂可以叫经方。但是,为什么有的方剂流传了下来,而有的却没有流传下来?历史的偶然不容忽视,但是有一种必然是我们必须重视的,即经方包涵着深刻的道理在其中。如果能不断地探究这些道理而有得,便可以创造新一代的“经方”。

方病相应

方证学应当是《伤寒论》的精髓,它不是简单的“方剂”与“证候”的对照,而是“方剂”与“证候”有机的内在联系。这种表现本质的症状需要从《伤寒论》中揣摩,更需要从不间断地把脉看病中体验和总结。方证学不是一个方对应一个症状,而是对应一个证候,这一点要搞清楚。如果把一个证候拆开来对待,那只能是一个可以出现在任何证候里的症状,单独的一个症状是不可能反应疾病本质的,因此也就不能为遣方用药确立依据。

对比以上各家常用量和仲景原方的剂量比,可以看到各家所用之方大多已经不是剂量比严格的仲景原方,而是经过自己改造的“经方”。而各家和各家的学习者都错以为自己用的还是仲景的经方,以这样的“经方”在临床验证仲景原方所治,去领会仲景原条文的精神,难免会有所偏颇。严格讲,剂量不准确的“经方”不能叫经方,经方中药味相同而剂量不同的方剂很多:如桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤、桂麻各半汤和桂二麻一汤、小承气汤和厚朴三物汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤等等。如果按现在医家的观点看,这些似乎都能视做同一个方,但仲景却给出了不同的方名。仲景方中一味药剂量有变,“法”就变了,经方“经典”的魅力也许就在这细微的变化上。

这里,笔者强调了以“是否包涵至理”来界定经方,而不是以时间来划分。

《伤寒论》317条言“病皆与方相应者,乃服之”。辨病论治是依据疾病特征,把握主要矛盾,进行针对性治疗的理论。方病相应是中医学辨病论治理论在经方领域的具体应用,可以理解为根据疾病特点,选用符合疾病整体特点来治疗疾病的专方效方。在《伤寒杂病论》一书中有丰富的方病相应内容,岳美中认为:“《金匮要略》部分以专病专证成篇,题亦揭出辨病脉证治,乃是在专病专证专方专药基础上进行辨证论治的著作。”经方中不乏为某病而设某方者,如《金匮要略》“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”中的小半夏汤美高梅mgm平台,就是呕吐病的专方,临床依据方病相应,被用于多种呕吐病。

相反相成是精髓

学习他人经验要细致

“经方”一词最早见于后汉班固《汉书·艺文志》所收录的《七略》。

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